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FICHA CADASTRAL PARA CUIDADOR
GRUPO ZELO CUIDADORES
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Dados Pessoais
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RG:
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Data de Nascimento:
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Telefone:
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E-mail:
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Complemento:
Bairro:
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Cidade:
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UF:
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POSSUI CNH?
Sim
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POSSUI VEICULO?
Sim
Não
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FUMANTE?
Sim
Não
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Informações Profissionais
Cursou primeiro grau?
Sim
Não
ok
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Até qual série?
ok
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Cursou segundo grau?
Sim
Não
ok
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Até qual série?
ok
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Possui curso de cuidador?
Sim
Não
ok
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Possui curso técnico de enfermagem?
Sim
Não
ok
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Nome da Escola?
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Possui coren?
Sim
Não
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Qual Número do coren?
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Cursou ensino Superior?
Sim
Não
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Qual curso?
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Nome da universidade?
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Estuda Atualmente?
Sim
Não
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Qual curso?
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Qual semestre?
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Qual Universidade?
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Habilidades específicas e Dispositivos
Sinais Vitais
Medicações no horário
Banho de Aspersão
Banho de Leito
Sonda Nasoenteral
Sonda Vesical de Demora
Sonda Nasogástrica
Sonda GTT
GTT
CO²
Bolsa de Colostominia
Habilidades específicas - doenças e comorbidades
Alzheimer
Demencia
Confusão Mental
Parkison
Diabetes
Hipertensão
Deficiente Visual
Deficiente Auditivo
Cadeirante
Acamado
Amputado
Tem Disponibilidade para plantão?
Plantão Diurno
Sim
Não
Plantão Noturno
Sim
Não
Plantão Fim de Semana
Sim
Não
Quais as três ultimas empresas que você já trabalhou
Última Empresa
Nome da Firma:
Nome do Chefe:
Endereço:
Cidade:
Cargo:
Data entrada:
Data Saida:
Por que saiu?
Penúltima Empresa
Nome da Firma:
Nome do Chefe:
Endereço:
Cidade:
Cargo:
Data entrada:
Data Saida:
Por que saiu?
Antepenúltima Empresa
Nome da Firma:
Nome do Chefe:
Endereço:
Cidade:
Cargo:
Data entrada:
Data Saida:
Por que saiu?
Escreva abaixo duas pessoas que possam dar referências de V. S. que não sejam Parentes
PRIMEIRA PESSOA
Nome:
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Posição:
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Endereço:
ok
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Cidade:
ok
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SEGUNDA PESSOA
Nome:
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Posição:
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Endereço:
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Cidade:
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Escreva algo que gostaria de adicionar
Selecione os documento que deverá enviar para análise
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Selecione o CPF:
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Selecione o seu certificado de cuidador:
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